۲ـ۸- درمان اختلالات اضطرابی

۲-۸-۱-دارو درمانی

اغلب داروهایی که برای درمان اختلالات اضطرابی استفاده می شود در انواع این اختلالات متفاوت است، اما به خانواده و مجموعه ای به نام بنزودیازپین ها تعلق دارند. این داروهای ضد اضطراب تنش را کاهش می دهند و با کند کردن فعالیت دستگاه عصبی مرکزی موجب خواب آلودگی می شوند. آنها عموماً به داروهای آرام بخش معروف هستند و تحت اسامی تجاری مانند والیوم، لیبریوم و زاناکس عرضه می شوند. (سید محمدی، ۱۳۸۶).
داروهای مورد استفاده در درمان اختلال هراس سه داروی آلپرازولام، سرترالین و پاروکستین سه داروی مورد قبول سازمان غذا وداروی آمریکا (FDA)هستند. البته درمانهای دارویی مختلفی برای درمان هراس وجود دارد و اگر مؤثر واقع شود طول مدت درمان باید ۸ تا ۱۲ ماه ادامه یابد. داده های موجود حاکی است که اختلال هراس یک اختلال مزمن و احتمالاً همیشگی است که با قطع درمان عود می کند. بنزودیازپین ها، آلپرازولام و کلونازپام، نیز برای فوبی اجتماعی، منتشر و خاص مؤثر هستند. تأثیر دارو درمانی در اختلالات وسواس فکری عملی در بسیاری از آزمایش های بالینی به ثبوت رسیده است. تأثیر دارو با توجه به این که مطالعات نشان داده اند پاسخ به دارو نما حدود ۵ درصد است بیشتر تأیید می شود. دوره درمان این نوع اختلال برای کسب حداکثر اثرات درمانی به طور معمول ۸ تا ۱۶ هفته به طول می انجامد و از داروهای ضد افسردگی می توان در درمان این نوع اختلال استفاده کرد. داروهایی که در خط اول درمان برای PTSD قرار دارند و اثر بخشی و قابلیت تحمل و درجه بندی ایمنی دارند، SSRIS مثل سرترالین و پاروکستین هستند. همچنین، تأثیر ایمی پرامین و آمی تریپ تیلن، دو داروی سه حلقه ای در درمان اختلال اضطراب فراگیر ندرتاً لازم است در ملاقات اول به عمل آید. به علت ماهیت مزمن اختلال طرح درمان باید به دقت ریخته شود. سه داروی عمده که در درمان اختلال اضطراب فراگیر مطرح هستند عبارتند از بنزودیازژین ها و با سپیرون و مهار کننده اختصاصی جذب مجدد سروتونین(SSRIS). دوره درمان دارویی برای این اختلال گاهی یک درمان ۶ تا ۱۲ ماهه تلقی می شود، قرائنی وجود دارد که درمان باید طولانی و شاید برای تمام عمر باشد. (کاپلان و سادوک، ج۲، ۱۳۸۶).

۲-۸-۲-روان درمانی

فرض اساسی درمان های روان پویشی این است که مشکلات جاری افراد را نمی توان بدون شناختن عمیق مبنای ناهشیار آنها در روابط اولیه با والدین، با موفقیت بر طرف کرد. هدف این درمانها این است که تعارض ها به آگاهی انتقال داده شوند تا بتوان با آنها به شیوه منطقی تر و واقع بینانه تری برخورد کرد. درمان های روان پویشی، روان کاوی سنتی فروید و درمانهای جدیدتر را شامل می شوند که از روان کاوی به دست آمده اند.
یکی از روشهای اصلی که روان کاوان سنتی برای برطرف کردن تعارضهای ناهشیار از آن استفاده می کنند تداعی آزاد است که از طریق آن درمان جو ترغیب می شود افکار و احساسات خود را کاملاً آزاد بگذارند و هر چیزی که به ذهن می رسد را بدون تصحیح یا سانسور کردن بیان کند. اما انجام دادن این کار آسان نیست. ما یاد می گیریم که جلوی افکاری را که نامناسب، احمقانه، یا شرم آور به نظر می رسند بگیریم. در اثر تمرین، تداعی آزاد آسانتر می شود. روش دیگری که اغلب در درمان روان کاوی سنتی مورد استفاده قرار می گیرد تحلیل رویا، یا صحبت کردن درباره محتوای رویاها و بعد تداعی کردن به آن محتواست. فروید معتقد بود که رویاها «شاهراهی به سمت ناهشیار» هستند، که میل یا ترس ناهشیار را به شکل تغییر یافته نشان می دهند. درمان میان فردی نوع نسبتاً جدید درمان روان پویشی است. تعداد جلسات، کمتر و معمولاً هفته ای یک بار برنامه ریز می شوند. در این روش روی بازسازی کامل تجربیات کودکی کمتر تأکید می شود و بیشتر به مشکلاتی توجه می شود که از نحوه متعامل کردن فرد با دیگران در حال حاضر ناشی می شوند. (سید محمدی، ۱۳۸۶).
از دیدگاه روان کاوی هدف درمان ضرورتاً این نیست که تمام اضطراب از بین برود بلکه تحمل اضطراب بیشتر شود، یعنی توانائی تجربه اضطراب و استفاده از آن به عنوان هشدار برای جستجوی تعارض پنهان به وجود آورنده آن است. اضطراب در چرخه زندگی در پاسخ به موقعیت های گوناگون پدید می آید و سعی برای دفع آن از طریق ابراز پسکیوفارماکولوژیک به این معنی است که درمان بدون پرداختن به موقعیت زندگی یا وابسته های درونی آن که حالت اضطراب را به وجود آورده اند، صورت می گیرد. معمولاً یک مصاحبه روان پویشی سطح اساسی اضطراب را که بیمار با آن مدارا می کند، روشن می سازد. (کاپلان و سادوک، ج۲، ۱۳۸۶).

۲-۸-۳-رفتاردرمانی

رفتار درمانگران خاطر نشان می سازند که گرچه دستیابی به بینش هدف ارزنده ای است، ولی تغییر رفتار را تضمین نمی کند. اغلب می دانیم که چرا در موقعیت خاصی به شیوه خاص خود رفتار می کنیم. ولی نمی توانیم رفتار خود را تغییر دهیم. درمان های رفتاری به جای تغییر دادن جنبه های کلی شخصیت افراد روی تغییر دادن رفتارهای ناسازگارانه آنها در موقعیت های خاص تمرکز می کنند. اولین گام در رفتار درمانی، تعریف کردن رفتارهای مشکل آفرین به طور روشن و تقسیم کردن آنها به یک رشته هدفها درمانی خاص است. (سید محمدی، ۱۳۸۶).
اولین درمان رفتاری عمده ای که به طور گسترده در درمان فوبیها به کار می رود،حساسیت زدایی منظم است. (ولپی، ۱۹۸۵، به نقل از کرنیک و همکاران، ج۱، ۱۳۸۴).
حساسیت زدایی منظم راهبردی است برای تغییر دادن پاسخ های مضطربانه به محرکها و رفتارهای ناسازگارانه ای که با این اضطراب همراه هستند به وسیله جایگزین کردن پاسخی مغایر با اضطراب یعنی آرمیدگی. این راهبرد در درمان کردن اختلالهای اضطرابی بسیار مؤثر است. ابتدا تمرین های آرمیدگی به درمانجو آموزش داده می شوند. به او یاد داده می شود که از تنفس عمیق و منقبض و منبسط کردن تدریجی گروه های عضلانی برای شل کردن کل بدن استفاده کند. گام بعدی تهیه کردن سلسله مراتبی از موقعیت هایی است که موجب اضطراب می شوند. این موقعیت ها از موقعیت ها از موقعیتی که اضطراب کم ایجاد می کند تا موقعیتی که بیشترین اضطراب را به وجود می آورد مرتب می شوند.
بعداً از درمان جو درخواست می شود که خود را شل کند و هر موقعیت موجود در این سلسله مراتب را تجسم نماید با موقعیتی شروع کند که کمتر اضطراب آور است و سرانجام به سمت موقعیت هایی که بیشتر اضطراب آور هستند پیشروی کند. گاهی تجسم کردن موقعیت های اضطراب آور کفایت نمی کند، درمان جو باید عملاً این موقعیت ها را تجربه کند و یاد بگیرد. در آنها آرمیده باشند تا بر اضطراب غلبه کند. این به درمان مواجه سازی واقعی معروف است. معمولاً درمان جویی که درصدد درمان بر می آید می خواهد یاد بگیرد که چگونه با دیگران به طور مؤثرتری تعامل کند. شاید آنها هنگامی که با فرد جدیدی آشنا شدیداً مضطرب شوند، یا به این علت احساس می کنند از لحاظ اجتماعی منزوی با طرد شده هستند، افسرده باشند. تمرین رفتاری که بیشتر به نقش گزاری معروف است، نوعی روش رفتاری برای کمک کردن به درمانجویان است تا رفتارهای مؤثرتر، مخصوصاً رفتارهای اجتماعی را یاد بگیرند. تقویت گزینشی روش رفتاری دیگری است که می تواند به درمان جویان کمک کند تا رفتارهای ناسازگارانه را با تعیین کردن تقویت هایی برای رفتارهای مثبت و حذف کردن تقویت ها برای رفتارهای منفی تغییر دهند. (سید محمدی، ۱۳۸۵).
ازمیان دیگر درمانهای رفتاری برای اضطراب،می توان به درمان غرقه سازی ، حساسیت زدایی واقعی و توجه برگردانی اشاره نمود.

۲-۸-۴-شناخت درمانی

درمانگری که از درمان شناختی استفاده می کند سعی دارد با آموزش دادن روشهای مؤثرتر به افراد برای تعبیر کردن تجربیات و فکر کردن درباره آنها به آنها کمک کند تا واکنشهای هیجانی، مانند اضطراب را کنترل کند. بسیاری از درمانگران شناختی برای این که به درمانجویان کمک کنند تا با عقاید منفی خود مبارزه کرده و مهارتهای تازه را بگیرند، از فنون رفتاری نیز استفاده می کنند. برای مثال، درمانگر شناختی هنگام کار کردن با فردی که به حملات وحشتزدگی و فوبی مکانهای باز مبتلاست، امکان دارد به او کمک کند تا توصیه مثبت به خود را مانند (آرام باش) را جایگزین گفتگوهای درونی خود شکن نظیر (من خیلی عصبی هستم) کند. ثابت شده است که ترکیب درمان های شناختی– در درمان اختلالهای اضطرابی بسیار مؤثر بوده است.( سید محمدی، ۱۳۸۵).
در سال های اخیر طرفداران نظریه های رفتاری نیز علاقه فزاینده ای به روش های شناختی فهم و درمان اختلالات اضطرابی نشان داده اند و نظریه پردازان شناختی جانشینی های بالقوه مفیدتری بجای مدل های سبب شناسی نظیرمدل سنتی یادگیری اضطراب ارائه نموده اند. مفاهیم شناختی حالات اضطرابی غیر فوبیک حاکی است که الگوهای تفکر اشتباهی، مسخ شده و ویرانگر با رفتارهای غیر انطباقی و اختلالات هیجانی همراه هستند. درمان شناختی- رفتاری روش مناسبی برای درمان اختلالات اضطرابی است و برخی از مطالعات حاکی است که رواندرمانی ممکن است الگوهای نابهنجار فعالیت مغزی را تغییر دهد، اما کار بیشتری در این زمینه باید انجام گیرد. (کاپلان و سادوک، ج۲، ۱۳۸۶).
روشهای دیگری نیز برای درمان اختلالات اضطرابی وجود دارد مانند خانواده درمانی، زوج درمان، گروه درمانی و درمان بینش گرا که هر کدام در انواع اختلالات اضطرابی مورد استفاده قرار می گیرد، مثلاً خانواده درمانی در درمان اختلال وسواس فکری عملی مؤثر است.

۲-۹-فعال سازی رفتاری کوتاه مدت

این راهبردها با الگوهای اجتناب ، کناره گیری و نا فعالی که از طریق ایجاد مشکلات ثانویه اضافی موجب تشدید افسردگی واضطراب می شوند،مقابله می کندو با تشویق افراد به فعالیتهای لذت بخش ، باعث دسترسی به منابع تقویت مثبت در زندگی که دارای کارکرد ضد افسردگی و اضطرابی طبیعی هستند ، می شود(دیمیدجیان،دون،۱۳۹۲).

۲-۹-۱-مبانی نظری فعال سازی رفتاری کوتاه مدت

فعال سازی رفتاری بطور اخص بر پایه کارهای چهار تن از روانشناسان بزرگ معاصر بنیانگذاری شده است.این چهار تن عبارتند از چارلز بی. فرستر ، پیتر ام .لوینسون،لین پی. رم،و آرون تی. بک در حالی که فرستر بر زیر بنای نظری تحلیل رفتاری در اختلال افسردگی تمرکز کرده بود،لوینسون این نظریه را بسط دادو شیوه های رفتار درمانی افسردگی را تدوین کرد.رم بر اهمیت تقویت در درمان افسردگی تاکید می کردوبک با معرفی فعال سازی رفتاری به عنوان بخش جدایی نا پذیر شناخت درمانی برای افسردگی ، استفاده از آن را برای افراد افسرده فراهم ساخت.
فعال سازی رفتاری کوتاه مدت نوعی رفتار درمانی است که برای درمان افسردگی تدوین شده است. (دیمیدجیان،دون،۱۳۹۲) اما قابلیت انعطاف پذیری و شمولیت وکاربرد های بالقوه این رویکرد ، باعث شده تا بتوان با کمی خلاقیت آن را دردرمان برخی دیگر از اختلالات از جمله اضطراب نیزبکار برد. از این رودر ادامه به برخی از مهمترین مبانی نظری فعال سازی رفتاری که توسط این چهارتن برای درمان افسردگی ارائه شده و می توان از آنها در درمان اضطراب هم بهره جست، اشاره می گردد.
فرستر[۶۰](۱۹۷۳) عنوان کرد ،که افراد افسرده ممکن است آنطور که باید و شاید به فعالیتهای مولد نپردازند،این مسئله به نوبه خوداثر مثبتی را که حاصل تقویت چنین فعالیتهایست ، کاهش می دهدو همچنین ممکن است این افراد به فعالیتهایی بپردازندکه هدفشان گریز از احساسات آزارنده است وکاهش بسامد برخی فعالیت ها و افزایش بسامد فعالیت های دیگرباعث و بانی افسردگی می شود.
پیترام.لوینسون[۶۱](۱۹۷۴)بیان کرد،که اهمیت نقصان تقویت مثبت در زندگی بیماران افسرده را برجسته کرد.لوینسون معتقد بود که تجربه ی ذهنی حاصل از پاداش های محیطی در تعیین ماهیت اثر گذاری بعدی آنها ،در رفتار یا حالت خلقی ،نقش دارد.
لین پی. رم[۶۲](۱۹۷۷)، رم مدل خویشتن داری و درمان افسردگی را عرضه نمود.مدل خویشتن داری رم شامل موارد ۱-پایش خویش،۲-ارزیابی خویش،تقویت خویش می باشد.براساس مدل خویشتن داری رم افسردگی پیامد بسامد نسبتا پایین تقویت خویشتن و بسامد نسبتا بالایی تنبیه خویشتن است.افراد افسرده به جای اینکه جهت افزایش بسامد و تداوم رفتار،قطع نظر از رویدادهای بیرونی،به خود پاداش دهند،تحت تاثیر نوسان های خلقی قرار دارند.نقص در تقویت خویشتن از میزان تلاش های فرد می کاهد و او رادر گیر رفتاری می کند که فورا تقویت می شود این عامل ممکن است به افزایش بسامد رفتارهای اجتنابی دامن بزند.تنبیه مفرط خویشتن ممکن است به سرکوبی خود و سرکوبی بی جهت افکار،گفتار،یا کنش های مناسب یا افراط درخودگویی ها و ارزیابی های منفی شود.
آرون تی.بک[۶۳](۱۹۷۹)بک در رویکردخودراهبردهای فعال سازی رفتاری را درچار چوبی شناختی ادغام کرده است.